Лікарю : важлива або цікава інформація для використання в діяльності

Нововведення  в  діагностиці  та  лікуванні виразкової   хвороби

         Виразкова хвороба (пептична виразка) – захворювання , яке характеризується виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки, в основі якого лежить запальний процес, обумовлений зниженням її захисних властивостей або підвищенням агресивності шлункового вмісту у зв’язку з персистенцією хелікобактерної інфекції, а також впливом ряду внутрішніх і зовнішніх факторів.

         Серед багатьох причин, із якими пов’язують виникнення пептичних виразок, загальновизнаними є такі : хелікобактерна інфікованість, прийом медикаментозних засобів, наслідки патологічної гіперсекреції (гастринома, гіперкальціємія, ідіопатичні гіперсекреторні стани ), змішана етіологія (хвороба Крона, саркоїдоз).

         Інфікованість бактеріями Helikobakter pylori (HP)  вважається головним етіопатогенетичним фактором виразкової хвороби дуоденальної локалізації, є одним із основних у формуванні виразкової хвороби шлунка (ВХШ).

         Виділені штами НР (тип І), що мають специфічні гени СаgА (контролює продукцію цитотоксичного білку), Саg А-protein (Cag A –фенотип), який відповідає за розвиток важких гастритів, дуоденальної виразки й відноситься до факторів ризику розвитку раку шлунка, а також ген Vac, який кодує токсин Vac А-protein,  що в поєднанні з Саg А призводить до інтенсивнішого запалення слизової оболонки шлунка.  

                            Фактори ризику виразкової хвороби:

1. Генетичні: спадкова обтяженість; О(І) група крові, гіперпепсиногенемія, гіпергастрінемія; гіперплазія або гіперфункція пілорічних G-клітин; дефіцит фукопротеїнів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони.
2. Середовищні : відхилення від раціонального харчування (зловживання «гострими» стравами, кавою, алкогольними напоями, їжа всухом’ятку, нерегулярне харчування, прийом їжі перед сном тощо); паління більше 10 цигарок протягом дня (особливо «сигарета раннього віку»), нервово-психічне перенапруження, професійні фактори та спосіб життя. 

Інструментальні та лабораторні методи діагностики 

     Рентгенологічна діагностика ВХ базується на морфологічних (прямих) і функціональних (опосередкованих) ознаках. До прямих ознак відносяться симптом «ніши», виразковий вал, рубцьово-виразкова деформація стінок шлунка й дванадцятипалої кишки (конвергенція складок слизової оболонки, зірчастий рубець, двопорожнинний шлунок у вигляді пісчаного годинника).

     Опосередкованими рентген ознаками ВХ є: гіперсекреція, симптом Де Кервена, симптом вказівного пальця, відсутність фази формування бульби, наявність у шлунку середнього шару (газ, рідина, барій), гіперперистальтика, пілороспазм, перидуоденіт.

      Рентгенодіагностика ВХ проводиться , як правило, за наявності ускладнень і неможливості проведення повноцінного ендоскопічного дослідження, яке є найнадійнішим методом діагностики ВХ шлунка й дванадцятипалої кишки, дозволяє виявити навіть невеликі за розмірами дефекти слизової оболонки, встановити їхній характер (доброякісний чи злоякісний), контролювати темпи загоєння виразки, виявити супутні ураження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту. Це єдиний метод виявлення площинних виразок і ерозій шлунка.

     Інфікованість бактеріями Helikobakter pylori виявляється у 90-95 % хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації і у 65-70% зі шлунковою локалізацією виразки. Діагностика хелікобактерної інфекції базується на інвазивних (бактеріологічний, цитологічний, гістологічний, швидкий уреазний СLО-тест, молекулярний) і неінвазивних (серологічний, дихальний) методах. ВХ супроводжується вторинним імунодефіцитом, тому доцільно до і після лікування хворих на ВХ досліджувати клітинну й гуморальну ланку імунітету з обов’язковим кількісним та функціональним їх вивченням.

        Лікування. Мета ерадікаційної терапії полягає в ліквідації НР-інфікованості, загоєнні ерозій і виразок, регресії активності і вираженості гастродуоденіта, профілактиці загострень, ускладнень та попередженні рецидивів.

         Схема лікування вважається прийнятною, якщо ерадікація досягається не менше, ніж у 80% хворих. До схем першої лінії лікування пептичних виразок відносять дві схеми «потрійної» терапії  (Маахстріхт-2,2000), які добре себе зарекомендували в Україні:

1. Інгібітор протонної помпи (омепразол 20 мг, або пантопразол 40 мг, або рабепразол 20 мг) 2 рази на день + кларітроміцин 500 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день; цій схемі відповідає комбінований препарат «Пілобакт-нео».
2. Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + метронідазол 500 мг (тінідазол 500 мг) 2 рази на день, цій схемі відповідає комбінований препарат «Орністат».

     Залежно від клінічної ситуації тривалість лікування «потрійними» схемами складає 7-14 днів.

     За відсутністю ерадікації після першочергового антихелікобактерного лікування рекомендується друга «резервна» лінія лікування – «четвертна» терапія (квадротерапія) протягом 7 днів: інгібітор протонної помпи в стандартній дозі 2 рази на день + препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день.

                         Правила антихелікобактерної  терапії:

• якщо застосування схеми лікування не призводить до ерадікації НР, то повторювати її не потрібно;
• якщо ерадікації не сталось, то це означає що бактерії набули стійкості до одного з компонентів схеми;
• якщо використання однієї, потім іншої схеми лікування не призводить до ерадікації, необхідно визначити чутливість штаму НР до всього аспекту антибактеріальних препаратів;
• появу бактерії через рік після лікування слід розцінювати як рецидив інфекції, а не як реінфекцію; у разі рецидиву необхідно застосовувати ефективнішу схему лікування.

     Після закінчення комбінованої ерадікаційної терапії залежно від рівня кислотопродукції в шлунку можна продовжити лікування з використанням антисекреторних (інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-рецепторів гістаміну), а також цитопротекторних препаратів (де-нол).

    У випадках, коли повторні антихелікобактерні курси не призводять до ерадікації НР-інфекції  показана тривала антисекреторна терапія в таких варіантах:

     1. Тривала (протягом кількох місяців і навіть років) підтримуюча терапія антисекреторним препаратом у половинній дозі (20 мг фамотидину, 20-40 мг пантопразолу, 20-40 мг рабепразолу, 20-40 мг езомепразолу). Показаннями є:

- неефективність проведеної ерадікаційної терапії;

- ускладнення перебігу ВХ ( в анамнезі шлунково-кишкова кровотеча або перфорація);

- наявність супутніх захворювань;

- супутній рефлюкс-езофагіт чи рефлюкс-гастрит;

- хворі старше 60 років із щорічно  рецидивуючим перебігом ВХ ;

- деякі види симптоматичних виразок (при синдромі Золлінгера-Еллісона, цироз печінки тощо);

- грубі  рубцьові зміни з явищами перивісцеріту.

     2. Профілактичне лікування «на вимогу» підлягає (за появи симптомів характерних для ВХ) у використанні одного з антисекреторних препаратів в повній добовій дозі протягом 3-4 днів, потім у половинній – протягом 2 тижнів. Якщо після такого лікування повністю зникають симптоми загострення, то його можна припинити, коли ж ознаки загострення рецидивують – проводять езофагогастродуоденоскопію та інші дослідження.

     3. Терапія вихідного дня – підтримуючі дози антисекреторних препаратів приймають тільки 3 дні на тиждень – у п’ятницю , суботу та неділю.

     Для підвищення резистентності слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки призначають гастроцитопротектори.

     Мізопростол (цитотек) – синтетичний аналог Рg Е.

     Енпростил (арбопростил, тимопростил) – синтетичний аналог ПГЕ 2 – застосовується в капсулах по 35 мг 3 рази на добу після їжи протягом 4-8 тижнів.

   Натрію карбеноксолон (бігастрон) – продукт гідролізу гліціарізинової кислоти і кореня солодки, препарат має мінералокортикоїдну дію, стимулює секрецію слизу, підвищує тривалість життя покровного епітелію слизової оболонки та її регенерацію. Призначається в таблетках по 0,05-0,1 г 3 рази на добу протягом 5 тижнів. Кращій ефект відзначається при шлунковій локалізації виразки.

    Де-нол – колоїдний субцитрат вісмуту- приймають по 0,12 за 1-1,5 год. до їжи 3 рази на день і перед сном протягом 4-8 тижнів.

   Сукральфат (вентер, віс-нол) – має цитопротекторну дію, яка базується на зв’язуванні білків омертвілої тканини в складні комплекси, що утворюють міцний бар’єр із захисними властивостями в місці локалізації виразкового дефекту. Приймається по 1 г за 40 хв до їжі 3 рази на день і перед сном протягом 3-4 тижнів.

    Вітаміни групи В, білкові гідролізати, анаболічні гормони (ретаболіл,нерабон тощо), пірімідінові похідні (метилурацил по UВ якості засобів, що впливають на тканинний обмін (репаранти), використовують солкосеріл (щоденно по 2-4 мл), алантон (по 0,1 г 3-4 рази на день за півгодини до їжі), вінілін , облепіхову олію, етаден (по 10 мл 1% розчину внутрішньом язево 1 раз на день протягом 5-10 днів), натрію нуклеїнат, вітамін 0,5 г 4 рази на день, калію оротат по 0,5 г 2 рази на день після їжі).Частіше призначають 1-2 препарати на 20-30 днів.

     При ВХ із вираженим больовим синдромом застосовуються спазмолітики.

     Для хворих на ВХ із супутньою артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця, а також для пацієнтів похилого віку препаратами вибору являються блокатори кальцієвих каналів (ділтіазем по 60-120 мг 2 рази на день, веропаміл по 80-120 мг 2 рази на день), які також знижують продукцію Н+-іонів.

    У разі тривоги та неспокою з порушеннями сну застосовують транквілізатори, тривожно-депресивний стан є  показанням для призначення антидепресантів. У разі вираженого больового синдрому, при сповільненій евакуації зі шлунка, дуоденостазі, дуоденогастральному і гастроезофагеальному рефлюксах призначається психотропний препарат сульпірід (еглоніл).

    У важких випадках використовується синтетичний опоїдний пептид даларгін, який не порушуючи гомеостазу регуляторних пептидів, викликає зменшення продукції соляної кислоти. Мінеральні води показані практично всім хворим на ВХ у стадії ремісії. Фізіотерапевтичні методи можуть бути використані у хворих на неускладнену ВХ:

• у фазі загострення: синусоїдальні модульовані струми, діадинамічні струми Бернара, мікрохвильова терапія, інтраназальний електрофорез із розчином даларгіну, гіпербарична оксигенація, лазерне опромінення;
• у фазі  затухаючого загострення : теплові процедури (грязьові, озокеритові, парафінові аплікації), електрофорез мінеральних речовин);
• у фазі ремісії : ультразвук, мікрохвильова терапія, діадинамічні синусоїдальні модульовані струми, електрофорез лікарських засобів, ванни.

    Всі хворі на ВХ підлягають диспансерному обліку відразу після виявлення виразок. Нагляду підлягають також хворі які перенесли оперативне втручання з приводу ВХ, і ті, що хворіють на первинний гастродуоденіт та з факторами ризику його виникнення. Хворі з уперше виявленим гастродуоденітом, антрум-гастритом, виразковою хворобою дванадцятипалої кишки неускладненого перебігу з давністю останнього загострення до 5 років знаходяться під активним диспансерним наглядом дільничого терапевта і (за можливості) гастроентеролога. При відсутності загострення протягом 5 років пацієнти знімаються з активного нагляду й переводяться в групу хворих, які спостерігаються дільничим терапевтом. У разі загострення після 5-річної ремісії, пацієнт знову підлягає активному нагляду.

     Хворі з ускладненим перебігом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і шлунка знаходяться під наглядом гастроентеролога.